目前为止，中国的养老市场多数由地产商、保险企业占据，前者凭借地产资源、后者依托资金及产品提供服务。由于国内市场的特殊性，专门的养老企业相比地产商和保险企业显然优势不高，而且专业人才及设备缺失。这就造成，国内养老服务水平不高、专业能力（如医疗能力）欠缺的局面。近几年，养老市场潜力吸引了越来越多的参与者，更成熟的模式也正在养成；其中，养老产业的医疗属性就是一大热点，医养结合产品开始涌现。
在德勤发布的《探索健康养老的“最后一公里”——中国医养结合趋势展望》报告中，德勤就医养结合趋势下经营模式、发展环境及面临问题等方面展开了梳理及探讨，借鉴国外成熟模式，针对多头监管、医保覆盖、人才失衡、薄利经营提出了解决之道。
本报告首发于德勤，以下带来亿欧智库精选。
中国的老龄化趋势已经不是新闻了，根据联合国人口司数据及预测，2017年中国60岁以上人口达到1.88亿，预计在2030年时超过3.5亿，老年人口占比增速远远高出世界平均水平。另外，受20世纪80年代开始的人口政策影响，目前走向老年的人群大多数要面对着“四二一”家庭的结构，随着抚养比不断升高，传统的家庭支持式养老无法满足他们的需求。因此，政府自“十一五”期间就开始提出发展养老产业的规划，并在“十二五”期间发布一系列政策鼓励民间资本参与进来。根据中国社科院2016年发布的《中国养老产业发展白皮书》的预计，到2030年，中国养老产业的规模将达到13万亿元人民币。巨大的市场潜力正在吸引越来越多来自房地产、保险、医药以及养老服务等不同领域的市场参与者。
虽然市场上正在不断涌现新的机构和居家社区养老产品，但是大部分产品都存在医疗属性缺失的问题，而医疗服务对于患有慢性病、失能以及半失能老人是非常重要的。自2013年起，国务院和各部门多次发布文件推动医养结合的开展，在2017年的十九大报告“健康中国战略”部分中，也重点提到要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。可以看出，医疗服务与养老服务的融合将会是中国养老产业未来一段时间的发展重点。
医养结合的最终目的是要处理好养老服务的“最后一公里”问题，积极主动解决现有养老模式存在的不足，让老年人的健康需求不只依靠医院途径解决，而力求能在养老院甚至家中就可以享受到优质的医疗服务。
目前，中国的医养结合仍然还处于初级阶段，正在经历从顶层设计阶段向模式探索阶段的转换。而相比之下美国、日本等国的医养结合已经经历过数十年的探索，模式已经相对比较成熟。中国的医养结合可以在一定程度上借鉴国外的先进模式，再结合自身的文化传统和实际需求来发展，让体系日趋完善。
经过了近十年时间的摸索，中国民营养老产业的模式已经基本清晰，就是“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务格局。其中，近几年机构养老的发展速度和规模都相对较快，众多来自不同领域的市场参与者纷纷参与其中。而居家养老和社区养老由于盈利和市场渗透的难度较高，发展相对缓慢。虽然产业模式已经逐渐清晰，但是各类养老产品都在面临着同样一个问题，就是医疗属性的缺失。
机构养老模式“地产化”
目前中国机构养老市场参与者主要包括房地产开发商、保险公司以及一些专业的养老服务企业。其中房地产开发商和保险公司凭借丰富的开发经验和充足的资金流在市场上处于领先地位。目前市场主流的机构养老项目的营利模式主要分三类，即“非销售类”、销售类”以及“租+售”模式。
其中，非销售类养老机构收费方式主要包括三种，第一种是最主流的“押金+租金”模式，也就是入住时缴纳一笔押金，再按月缴纳租金，到期后返还押金。这种模式虽然仍是目前大多数机构采用的模式，但高额押金逐渐受到了监管部门的关注，未来可能会对押金额度进行限制。第二种是“会员卡+管理费”的模式，是不少高端养老机构倾向的模式，顾客购买会员卡相当于购买入住权，会员卡可以在市场上自由交易，因此可以将会员卡认为是一种经过包装的金融产品。第三种则是保险公司在用的保险捆绑模式，也就是购买一定额度的养老保险后，以每月返还的保险金缴纳养老机构的入住费用。
销售类机构养老产品的销售方式主要由土地属性决定，一般产权或商业用地产权的项目通常直接进行产权销售，此类项目由于拿地难度和价格较高，通常处于远郊。另一类产品土地则为养老、旅游等专用属性用地，此类产品产权不可分割出售，因此只能进行使用权销售。另外，“共有产权”销售模式也开始出现，此类产品房屋产权由机构和业主共同持有，2017年12月发布的恭和老年家园正是全国首创的“共有产权”形式的养老服务设施试点项目。该项目确定了企业与消费者按5%和95%分配50年产权的模式。机构持有一定比例的产权不仅能够拉低老人的购买成本，同时也有利于长期保持机构的养老服务属性。但由于此类项目比较依赖政府背书，因此能否广泛推广开来有待观察。
除此之外，还有一些机构养老产品选择“租赁+销售"的模式，即在项目中包括住宅和老年公寓两部分，通过销售住宅来回收资金并对持有型物业形成支持，老年公寓则嵌入到普通社区用于出租。
可以看出，目前绝大多数的机构养老产品地产属性过重，许多此类产品的消费者看重的并非养老服务而是产权、会员以及保险的投资价值。因此，此类产品往往只将“养老”作为一个卖点而非产品的核心价值，许多产品的养老服务质量无法维持，医疗服务和护理水平也很难完全满足失能、半失能老人的生活要求，对于活力老人的医疗服务也要依托周边医院，便利性上仍显不足。
居家和社区养老服务“家政化”
受家庭结构和传统观念影响，居家养老在中国的需求是非常巨大的，因此也是养老产业未来长期发展的中心，而且在中国居家养老和社区养老是紧密相连的。目前，中国居家和社区养老服务提供者主要是一些中小型企业，比较具有代表性的包括二毛照护、颐佳等。这类企业的主要商业模式有两种，一种是“B2B”模式，一种是“B2C”模式。“B2B”模式的付费者主要是政府，是由政府出资委托或资助专业养老机构在社区承办居家养老服务站点，并在建成后管理和运作，为辖区内老人提供居家养老服务。而“B2C”业务则是直接面对老人群体进行服务，付费方主要是个人或者商业保险。
目前大多数居家社区养老服务企业的商业模式主要是先通过"B2B"业务抢占地盘，扩展商业版图，待积累一定辐射社区后，继续在区域内开展"B2C"类业务，开拓新的用户或者向已经服务的老人提供政府采购外的增值服务。预计在未来3到5年里，居家社区养老主要的付费方依然是政府，B2C业务仍处在探索和需求挖掘的阶段，业务占比较低，市场参与者将来应重点关注对个体付费习惯的培养。
虽然市场潜力巨大，但当前居家养老服务也在面对一个难题，就是养老服务过度的“家政化”。目前居家社区养老服务内容主要包括生活照料、托养服务、心理慰藉以及文化服务等，此类业务与家政服务的区分度不高，许多服务内容传统的家政服务人员也能完成，因此个人付费用户对此类服务企业的认同度相对一般。因此即使家中有失能或半失能老人，许多传统中国家庭仍会选择使用传统渠道雇佣保姆照顾老人，而非选择此类养老服务机构。
医养结合势在必行
所谓医养结合，就是将医疗资源和养老资源有机的结合起来，把生活照料和康复关怀融为一体。根据上面介绍的中国养老产业现状可以看出，不管是趋于地产化的机构养老还是趋于家政化的居家社区养老，中国现有养老产品的一个共同问题是缺乏优质的医疗服务。虽然也有一些针对失能、半失能老人的养老产品和服务，但这样的产品不管在数量和质量上都难以满足中国数量巨大的缺乏自我生活能力的老人人群的需求。另外，许多养老机构现在采用的是医养分离的模式，就是虽然配备有医疗配套，但独立于养老住宅，之间有一定距离，由于绝大部分老年人都或多或少的有慢性病等需要反复治疗的症状，他们不得不来回奔波于养老机构和医疗机构之间，非常不方便。
根据全国老龄办预测，到2020年，中国将有超过4200万失能老人和超过2900万80岁以上老人，合计占到总老年人口的30%。如何通过提高医疗服务能力让这些老人实现“老有尊严”是中国养老产业接下来的重点。因此，医养结合是中国养老产业未来一段时间的重中之重，也是市场参与者脱颖而出的机会。根据卫健委数据，到截至2017年7月，全国共有医养结合机构5814家，大约仅占总养老机构数量的4%，而且其中大部分是公立机构，民营机构占比更低。可以看出，相对需求端，供给空间依然巨大。
医养结合的进展困难重重
目前医养结合的进展相对比较缓慢，这是由多重因素共同导致的。
首先是多头监管的问题。医”和“养”是两个相对独立的行业，遵循两套不同的监管体系。传统养老机构的主管部门是民政部门，医疗机构的管理部门则是各级卫健部门，因此医养结合机构的准入和监管是由两部门同时负责的。而除此之外，涉及费用报销等事宜的又由人力资源和社会保障部门负责。多头监管会让市场参与者在进行医养融合时遇到许多困难，主管部门功能交叉重叠、责任边界不清晰为医养结合的实践造成不少困扰。不过，自2017年底起，在养老机构内设置医疗机构的流程得到了一定程度的简化。相信在未来，医养结合的监管效率将会继续提升。
同时，医保支付水平有限也是一个重要原因。除了部分与公立医院合作且距离极近的养老机构外，绝大部分养老机构自设的医疗配套申请划入医保比较困难。申请划入医保不仅需要满足医疗机构基础设施的硬件标准，还需要有一定的医务人员配比，许多养老机构无法达到要求。同时，我国医保基金的支出增速居高不下，一度超过收入增速，再加上劳动人口比例不断下降，预计未来医保基金的压力会继续加大。因此，通过全民基本医保实现惠及全民的医养结合不仅非常困难，也不应是未来发展的方向。需要商业保险在规模和品类上继续成熟和完善，从而形成更加完整和可靠的养老支付体系。
另外，我国养护人才也处于失衡状态，尤其是看护人员、护理人员等专业人才非常紧缺。根据北京师范大学公益研究院发布的《2017年中国养老服务人才培养情况报告》，目前各类养老服务设施和机构的服务人员不足50万人，其中持有养老护理资格证的不足2万人。而按照每3个失能老人配备一个专业护理人员来计算，我国需要1400万护理人员。巨大的人才缺口导致目前一线护理人员“鱼龙混杂”，水平参差不齐。其中许多护理人员不仅平均年龄较大、受教育程度较低，而且缺乏系统的医疗服务培训。同时，医养结合的推行对全科医生的需求也非常大。受教育失衡、职业发展受限以及收入水平较低等因素影响，我国全科医生数量有着巨大的缺口。根据卫健委数据，当前中国执业医师中只有6%为全科医生，远远低于西方国家的平均水平，这也在一定程度上为中国医养结合的迅速推行造成了困难。
最后，医养结合服务的盈利难度较大。国家推行的医养结合本质上是一个公益性质的事业，因此必然是薄利的。目前出现的商业化养老产品在服务端的盈利能力是较弱的，大部分的收益都是通过类地产、类金融产品实现的，目标用户主要是少数高净值人群而非广大普通老人。因此，虽然需求端前景广阔，但管理运营医疗机构的难度和相对较低的盈利能力会使许多市场参与者尤其是民营资本望而却步，不敢贸然投入过多时间和资金。因此，医养结合的盈利模式仍有待探索。
综上所述，中国医养结合的推进不是一朝一夕就可以完成的，离不开行业各方面的整合，包括行业监管层面的整合，人才、资本、支付能力等行业资源的整合，以及各种服务模式和技术的整合等。而这些整合需要行业相关方的共同努力，只有这样才有机会探索出最适合中国的医养结合方向。
医养结合的政策支持
为了更好的推行医养结合，自2013年国务院在《关于加快发展养老服务业的若干意见》中正式提出医养结合概念起，各部门纷纷颁布一系列政策支持医养结合的推进。
可以看出，医养结合的政策趋势主要分三个阶段。第一个是2013年到2015年由国务院主导的顶层设计阶段，主要明确医养结合的重要性和大方针。第二个是2015年到2016年由民政部、卫健委主导的任务规划阶段，明确监管职责和具体方向。第三个就是自2017年起由卫健委主导的细则落实阶段，为医养结合的推进和试点工作提出明确任务。除此之外，为了解决社保基金的压力，保监会也发布了一系列文件大力鼓励商业健康和养老保险的发展。
未来关于医养结合的政策和监管职责一定会继续细化和明确，部门职责也会继续细化，预计未来政策将重点关注以下几个方面：
医养结合促中国养老业态变化
目前，中国医养结合的商业模式仍处在摸索阶段，不同类型的市场参与者纷纷积极探索符合中国市场的医养结合模式。
机构医养结合关注跨行业准入与合作机构养老方面，不同运营主体均在尝试通过跨行业准入以及合作等方式进行医养结合模式的探索。
目前，我国医养结合的最普遍模式是在养老机构中设置老年病医院、康复医院、医务室以及护理院等医疗机构，增设专业的医疗团队进行运营，养老机构对于内设医疗服务的诉求已经超过提升传统养老服务质量的诉求。下面是一些案例，北京市第一社会福利院由北京市政府投资兴办，内设经卫生部门批准的二级甲等老年病医院。北京市朝阳区寸草春晖养老院内设置了医务室，并配备了专职的执业医师和注册护士，另有多点执业的医师。养老机构内设医疗机构有利于老年人及时得到医疗诊断与救治，且服务质量能够得到保证。2017年11月，国家卫健委发布了养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知，此举降低了政策壁垒，为内设医疗机构提供了便利。但是增设医疗机构给养老院带来了更高的时间、人力、资金成本，并且不是所有的机构都被纳入了医保定点，实际操作运营起来仍有一定障碍。
除此之外，目前市场上存在较多的传统签约合作模式，即养老机构与医疗机构签订合作协议，由医疗机构定期派医护人员到养老机构巡诊并提供医疗服务，而养老机构负责治疗后康复和恢复期的护理服务，这种模式的开展较早。例如自2015年起，北京市第二医院就每周定期派遣医生进驻北京最大的养老敬老连锁机构北京金泰颐寿轩养老院，医生进行多点执业。依此模式，养老机构能够利用现有资源为老人提供服务，但在当前远程医疗技术和应用还不够成熟的背景下，当老人需要程度较深的治疗和护理的时候，机构仍需把老人转移到医院，存在服务不及时、种类不全面的弊端。
新建养老和医疗结合机构也是医养结合的一种新兴模式，例如北京八里庄英智康养综合体、双井恭和苑等。养老机构和医疗机构同时规划、同时建造并同时运营，给老年人带去了全方位、多种类的服务，但是高成本、以及由“多头监管”带来的合规风险等问题不容忽视。
另外，也有部分医院在院内增设养老床位或进行养老改造。比较典型的案例是重庆的青冈模式，青冈县祯祥护理院于2014年底开始营业，是冈首家医疗与养老相结合的试点单位。护理院的前身是青冈县中医院祯祥分院，之后改造成着重医疗属性的养老护理院。但总体来讲这类产品数量相对较少。主要原因是医疗机构普遍缺乏增设养老服务的动力以及有可能由于床位性质不清晰而带来潜在的风险，所以部分医疗机构尤其是民营医疗机构仍处于观望态度。
居家和社区医养结合关注资源整合和服务能力的提升
居家和社区医养结合的重点是通过对医疗资源的整合来提升医疗服务能力，目前出现的一些模式主要集中于以下三个维度。
首先是社区嵌入养老部分，这部分与机构养老类似，需要将社区养老服务中心和社区卫生服务中心的功能进行整合，统一运营管理，充分发挥社区养老日间照料床位的作用。其次是居家上门服务部分，一些养老服务机构开始增设医疗相关服务，通过与辐射区域的医疗机构合作获取专业人才资源，从而向老人提供助药、康复指导和训练、体检等服务。除此之外，也有居家养老机构致力于对专业医养服务人才的培训。一些商业化居家社区养老机构将此三个模式结合起来，引入移动互联网技术以及远程医疗技术，逐渐提升医疗服务质量和医疗服务能力，给老年人带去高效、便捷的服务，有效地实现了居家专业化养老。比如最近流行的虚拟养老院概念，就是建立一个区域化养老信息服务云平台，老年人将服务需求通过电话或者网络告知云平台，平台便会按照需求派企业员工上门为老年人提供服务，同时对服务质量进行监督。以优护万家为例，它既有针对医疗护理、养老照护经验的复合型服务人才的培训，也开设养老照料中心，还提供居家上门服务，其中80%医护资源来自于北京各大三甲医院。此外，百汇吉、慈爱嘉等机构也是集社区、居家、培训于一体的医养结合机构。
公私合营模式助力医养结合发展
另外一种医养结合模式为公私共同所有制PPP（Public—Private—Partnership），主要包括BOO(Build—Own—Operate，即建设—拥有—经营）和BOT(Build—Own—Transfer,即建设—拥有—转让）两类。BOT模式是指政府提供一块地块，由民营机构来新建及运营，期满之后交还给政府，合同期一般是30年，而BOO模式即公助民办养老院，指的是由民营资本出资建设并拥有养老院。项目由民营机构出资建设、运营，政府提供土地、优惠政策。BOO由BOT方式演变而来，二者主要的区别是BOO方式下社会资本或项目公司拥有项目所有权。
自2015年起，养老PPP项目开始大量涌现。根据财政部全国PPP综合信息平台项目库数据显示，截至2017年8月，已经有307个养老PPP项目被公示。其中医养结合类项目的数量占比逐年升高，在2017年达到了42.1%，证明了政府对医养结合的扶持力度。
不过PPP模式的应用也面临着一些问题。首先是地域分布不平衡，PPP模式的养老项目大多集中在三、四线城市等地区，而一二线城市由于地价较高，项目较少。其次，超过90%的项目是由政府发起的，因此在合作中社会资本的话语权相对小，这也是社会资本在参与过程中需要重点考虑的一个问题。
医养结合带动养老生态圈周边产业发展
除了服务端的提升外，医养结合概念的升温也为养老生态圈中一些周边产业带来投资机会，越来越多的企业和投资者开始关注适老化改造和康复器材等产业。
其中，为了更好的满足失能、半失能等行动障碍老人的需求，许多旧的养老机构、社区养老服务中心以及一些家庭都加大了适老化改造的力度，尤其是大部分社区和家庭都缺少良好的适老化设施，市场潜力巨大。目前中国主要的适老化改造市场参与者有两类，第一类是一些专门的适老化改造服务商以及一些传统的装修公司，例如易享生活和舜心家等。业务内容主要是对房屋内进行扶手设置、防滑减震、便捷卫浴等内容的改造，主要为了服务老年人安全性和便利性的需求。第二类是一些智能养老企业，例如罗格朗、安康通和壹零后等。这类企业利用物联网和互联网技术在房屋或社区内安装智能监控系统、人员定位系统以及紧急报警系统等设备，配合移动设备，帮助家庭成员或养护人员实时了解老人的情况。
目前适老化改造市场的整体情况与居家社区养老服务市场类似，主要由政府付费进行社区和居家适老化改造，或由养老机构付费打包采购，"ToC"端的业务不仅相对较少，而且非常分散，许多小工程都被一些小的“装修队”甚至用户自己完成了，市场渗透比较困难。
另外，随着养老机构纷纷增设老年病院和康复院等设施，对于医养康复器材设备的需求也在加大。根据政府医养结合招标项目的内容，目前的医养康复设施主要包括介护用床、综合体验机、医用康复阶梯、颈椎牵引仪、电刺激理疗治疗仪、多功能平行杠、电动升降起立床、多参数生命体征监护仪、冲击波骨科治疗仪等设备。该领域的市场参与者除了专业康复器械供应商外，还出现了保利这样的跨界投资者。保利和品是保利集团2015年创建的子公司，主要为养老机构、社区及居家提供康复器械和适老化产品，是保利整体养老产业链中的一环。目前除了是保利旗下养老项目的供应商外，保利和品还与其它地产企业、养老服务企业以及公立疗养院和福利中心等合作，从这也可以看出养老产业的先行者已经开始通过压缩供应链拓展盈利空间。
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